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老年高血壓腎損害 不容忽視

更新時間:2019-06-28    點擊次數:1141次    文章來源:本站原創

近年來,由于經濟的發展和人們生活習慣的改變,高血壓發病率日益升高,高血壓腎損害導致的終末期腎病的比例也明顯上升。2016年,原國家衛生計生委發布的數據顯示,我國18歲及以上人員中高血壓患病率達到了令人震驚的25.2%,而其中18.9%的高血壓患者出現慢性腎臟病。


高血壓是老年人常見的多發性疾病,而腎臟有著豐富的血管,既是血壓調節的重要器官,也是高血壓損害的主要靶器官之一,極易受到高血壓的損害。正常的腎功能對于維持血壓的穩定有著重要的作用,高血壓通過造成腎臟血管收縮或硬化,導致腎損害的加重,而腎臟損傷通常又會誘發或加重高血壓的發生和發展。高血壓腎損害通常指由高血壓所導致的腎臟小動脈或腎實質損害。通常未經良好控制的高血壓持續5~10年即可引起腎臟小動脈硬化、管壁增厚、管腔變窄,進而繼發腎實質缺血性損害,導致蛋白尿的增多和腎臟濾過、腎小管濃縮和重吸收功能的損害。
高血壓腎損害的嚴重性
調查顯示,未經治療的原發性高血壓患者中大約有42%可發展為腎臟損害,其中有10%死于腎衰竭。
美國血液凈化登記中心的資料顯示,高血壓腎損害已成為終末期腎臟病的第二大發病原因,約占其中的20%,僅次于糖尿病腎病。我國血液凈化登記中心近年的資料也顯示,高血壓腎損害分別占終末期腎臟病患者腹膜透析和血液透析病因的第2位和第3位。因此,積極重視高血壓以及高血壓腎病的防治有著重要的意義。
高血壓腎損害的臨床特點
確診為高血壓(收縮壓高于140毫米汞柱或舒張壓高于90毫米汞柱)的患者在疾病過程中出現持續性微量白蛋白尿或輕中度蛋白尿、或出現腎小球功能損害(如血肌酐升高)等臨床癥狀時,應考慮高血壓腎病。
高血壓腎病早期沒有明顯的癥狀,大部分患者會表現出微量白蛋白尿,少數表現為非腎病范圍蛋白尿,腎病范圍蛋白尿非常罕見,未經重視和治療會出現蛋白尿增多、雙下肢浮腫以及夜尿增多并逐漸出現血肌酐增高情況。如果是惡性高血壓,這個進程會明顯加快。
診斷要點包括:老年人有5年以上高血壓病史,并出現不能用其他原因解釋的尿蛋白增多(正常人每天的蛋白排泄通常低于1.5克),尿檢一般無明顯的血尿、白細胞透明及顆粒管型,有典型的高血壓視網膜病變。一旦發生腎功能不全,腎小管功能損害先于腎小球功能損害,這是因為尿濃縮功能減退而出現夜尿增多現象。除非出現心臟合并癥或充血性心力衰竭,尿量減少并不多見。即使發展到腎衰竭時,尿量減少也明顯比原發性腎小球疾病導致的腎衰竭癥狀輕。而老年人的夜尿增多現象要和前列腺疾病導致的夜尿增多相鑒別。在診斷高血壓腎病時應排除各種原發性腎臟病和其他繼發性腎臟病,必要時須行腎活檢幫助確診。
高血壓腎損害的防治
老年人高血壓腎損害防治的核心就是重視高血壓的控制,但在具體治療上,要根據老年人的血壓、尿蛋白、腎功能情況、藥物治療反應以及其他全身合并癥的情況,選擇合適的藥物。
血壓控制目標
2018年歐洲發布的《高血壓指南》顯示,不同于65歲以下的患者血壓控制目標可以定在120~130/80毫米汞柱,在不考慮心血管風險水平的情況下,老年人慢性腎臟病患者血壓控制目標為140~150/90毫米汞柱。所有患者的舒張壓水平可以降到80毫米汞柱以下,但須大于70毫米汞柱。合并顯性蛋白尿(即尿白蛋白排泄率大于每天300毫克)時,在患者可以耐受的情況下,血壓可控制在130~140/80毫米汞柱。老年人經常出現合并糖尿病的現象,合并糖尿病的慢性腎臟病患者血壓控制應低于140/90毫米汞柱,如耐受,患者收縮壓可以再適當降低為130毫米汞柱或以下。超過80歲的老年人血壓目標值為低于150/90毫米汞柱,如果可以耐受,可以降至更低,但應避免低于130/60毫米汞柱。
我國2018年發布的《高血壓指南》建議降壓目標如下:
一般高血壓患者應降至140/90毫米汞柱或以下,能耐受和部分高危及以上的患者可進一步降至130/80毫米汞柱或以下;65~79歲的老年人,首先應降至150/90毫米汞柱或以下,如能耐受可進一步降至140/90毫米汞柱或以下;超過80歲的老年人應降至150/90毫米汞柱或以下。
一般糖尿病患者的血壓控制目標為低于130/80毫米汞柱;老年患者和冠心病患者的血壓控制目標為低于140/90毫米汞柱;慢性腎臟病患者中,無蛋白尿者血壓控制目標為低于140/90毫米汞柱,有蛋白尿者為低于130/80毫米汞柱。
血液透析患者透析前收縮壓應低于160毫米汞柱(含藥物治療狀態下);腹膜透析患者血壓目標值為低于140/90毫米汞柱,年齡超過60歲的血壓控制目標可放寬為150/90毫米汞柱以下;腎移植接受者血壓控制目標為不大于130/80毫米汞柱。
非藥物治療
老年高血壓腎臟病患者在藥物干預之前,應進行飲食和生活方式的干預,具體包括限酒、戒煙、減輕體重、規律運動、限制鈉鹽攝入量(每天低于6克)、限制蛋白的攝入。尤其是大量蛋白尿和腎功能不全者,嚴禁攝入損傷腎的藥物或食物。
高血壓腎損害的藥物治療
2018年加拿大和歐洲的《高血壓指南》建議,血壓治療從一開始就應采取聯合藥物療法。
2018年,我國發布的《高血壓指南》建議:
一般患者采用常規劑量,老年人及高齡老年人初始治療時通常采用較小的有效治療劑量;根據需要,可考慮逐漸增加至足劑量。
優先使用長效降壓藥物,以有效控制24小時血壓,更有效預防心腦血管并發癥的發生。
對血壓高于160/100毫米汞柱、高于目標血壓20/10毫米汞柱的高危患者或單藥治療未達標的高血壓患者,應進行聯合降壓治療,包括自由聯合治療和單片復方制劑治療。
對血壓高于140/90毫米汞柱的患者,也可自小劑量聯合治療開始。 (翟 超)
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